АНКЕТА КЛИЕНТА - КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Часть 1 . Сведения, получаемые в целях идентификации Клиента

Фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное) и на иностранных языках (при наличии)	Место для ввода текста.
Организационно – правовая форма	Место для ввода текста.
Для резидента: Идентификационный номер налогоплательщика/Код Причины Постановки	Место для ввода текста.
Для нерезидента: Код иностранной организации (присвоенный до 24.12.10)/ Идентификационный номер налогоплательщика (присвоенный после 24.12.10)	Место для ввода текста.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) для резидентов	Место для ввода текста.
Номер свидетельства об аккредитации филиала либо представительства иностранного юридического лица или регистрационный номер юридического лица по месту учреждения и регистрации для нерезидента	Место для ввода текста.
Дата государственной регистрации или дата внесения записи о присвоении ОГРН (чч.мм.гггг)	Место для ввода текста.
Наименование регистрирующего органа	Место для ввода текста.
Место государственной регистрации /местонахождение (по уставу)	Место для ввода текста.
Адрес местонахождения (с обязательным указанием индекса - сведения из ЕГРЮЛ)	Место для ввода текста.
Адрес местонахождения органов управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности (на основании договора аренды, свидетельства о собственности)	Место для ввода текста.
Контактная информация: номер телефона, факса; адрес электронной почты; почтовый адрес (при наличии)	Место для ввода текста.
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию Вид Номер дата выдачи кем выдана срок действия (чч.мм.гг) перечень видов деятельности.	Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Место для ввода текста.
Банковский идентификационный код (для резидентов)	Место для ввода текста.
Сведения о величине зарегистрированного оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества	Место для ввода текста.
Коды форм федерального государственного статистического наблюдения: ОКАТО (при наличии) ОКПО (при наличии)	Место для ввода текста.
Сведения об органах юридического лица (структура органов управления юридического лица и сведения о физических лицах, входящих в состав исполнительных органов юридического лица)	Структура органов управления	Персональный состав	Принадлежность к категории ПДЛ
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Да / Нет/
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Да / Нет/
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.	Да / Нет
Сведения о корреспондентах/респондентах кредитной организации	Место для ввода текста.
История, репутация, сектор рынка и конкуренция (сведения подтверждающие существование кредитной организации (например, ссылка на Bankers Almanac), сведения о реорганизации, измерения в характере деятельности, прошлые финансовые проблемы, репутация на национальном и зарубежных рынках, присутствие на рынках, основная доля в конкуренции и на рынке, специализация по банковским продуктам и пр.)	Место для ввода текста.
Сведения о бенефициарных владельцах:
ФИО	Место для ввода текста.
Принадлежность к категории ПДЛ	Да / Нет
Руководитель	Учредитель	Акционер	Бенефициар
Наименование подтверждающего документа	Реквизиты подтверждающего документа (Номер, дата)
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Данные ДУЛ (серия, номер, кем, когда выдан)	Гражданство (подданство)	Дата рождения	Адрес места жительства/места пребывания	Данные мигр.карты/ документа, подтверждающего право ин. гр-на или лица без гр-ва на пребывание в РФ
_	_	_	_	_
ФИО	_
Принадлежность к категории ПДЛ	Да / Нет
Руководитель	Учредитель	Акционер	Бенефициар
Наименование подтверждающего документа	Реквизиты подтверждающего документа (Номер, дата)
_	_
Данные ДУЛ (серия, номер, кем, когда выдан)	Гражданство (подданство)	Дата рождения	Адрес места жительства/места пребывания	Данные мигр.карты/ документа, подтверждающего право ин. гр-на или лица без гр-ва на пребывание в РФ
_	_	_	_	_
ФИО
Принадлежность к категории ПДЛ	Да / Нет
Руководитель	Учредитель	Акционер	Бенефициар
Наименование подтверждающего документа	Реквизиты подтверждающего документа (Номер, дата)
_	_
Данные ДУЛ (серия, номер, кем, когда выдан)	Гражданство (подданство)	Дата рождения	Адрес места жительства/места пребывания	Данные мигр.карты/ документа, подтверждающего право ин. гр-на или лица без гр-ва на пребывание в РФ
Бенефициарные владельцы – физические лица, которые владеют долей более 25% в капитале юридического лица Отсутствуют
При проведении операций с денежными средствами и иным имуществом действует ли организация к выгоде третьего лица на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления или иному основанию, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом (в случае действий к выгоде третьего лица необходимо заполнить Анкету на Выгодоприорбретателя)	Да, действует	Нет, не действует
Финансовое положение, деловая репутация, сектор рынка	Место для ввода текста.
Цель установления деловых отношений	Место для ввода текста.
Предполагаемый характер деловых отношений	Место для ввода текста.
Предполагаемое количество операций по счету	Место для ввода текста.
Сумма предполагаемых операций	Место для ввода текста.
Обособленные подразделения
Полное наименование	Адрес местонахождения
Место для ввода текста.	Место для ввода текста.
Обособленные подразделения Отсутствуют

Сведения о мерах направленных на ПОД/ФТ и ФРОМУ
Разработаны ли в Вашем Банке правила внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма и программы его осуществления в соответствии с требованиями национальных законодательных и иных нормативных актов? Укажите основные программы, входящие в ПВК по ПОД/ФТ и ФРОМУ	Место для ввода текста.
Открывает ли Ваш Банк счета на анонимных владельцев?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (офшорных зонах). Если да, то укажите банки-корреспонденты.	Место для ввода текста.
Имеются ли в числе корреспондентов или контрагентов Вашего Банка банки-нерезиденты, которые не имеют на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления?	Место для ввода текста.
Имеет ли Ваш Банк корреспондентские отношения с банками, в отношении которых имеется информация о том, что их счета используются банками, не имеющими на территориях государств, в которых они зарегистрированы, постоянно действующих органов управления?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, в отношении которых применяются международные санкции, одобренные Российской Федерацией?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, в отношении которых применяются специальные экономические меры в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2006г. № 281-ФЗ «О специальных экономических мерах»?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, которые включены в перечень государств и территорий, не выполняющих рекомендации ФАТФ?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, которые отнесены к государствам и территориям, финансирующим или поддерживающим террористическую деятельность?	Место для ввода текста.
Поддерживает ли Ваш Банк отношения с банками или Клиентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, которые отнесены к государствам и территориям с повышенным уровнем коррупции?	Место для ввода текста.
Применялись ли к Вашему Банку меры воздействия надзорных органов в связи с неисполнением законодательства о противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма за последние пять лет? Если да, то, пожалуйста, раскройте информацию подробнее.	Место для ввода текста.
Установлены ли у Вашего Банка процедуры, регламентирующие отношения с иностранными публичными должностными лицами?	Место для ввода текста.
Находятся ли у Банка на обслуживании клиенты, относящиеся к категории ИПДЛ, а также их супруги, близкие родственники или клиенты, действующие от имени указанных лиц?	Место для ввода текста.
Использует ли Ваш банк электронные и/или Интернет - технологии при предоставлении своих услуг?	Место для ввода текста.
Данные сотрудника, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путём, и финансированию терроризма и программ его осуществления?	Место для ввода текста.

Подтверждение

Нижеподписавшийся клиент подтверждает, что вышеупомянутая анкета содержит достоверную информацию. Информация является конфиденциальной, предназначена для служебного использования и не подлежит распространению.

ФИО:	Должность:	Дата:	Подпись:

М.П.